Helbredserklæring til turen

Personlige detaljer

Navn


Email


Fødselsdato


Nationalitet


Telefon


Navn på praktiserende læge


Telefon til praktiserende læge


Forsikringsselskab


Policenr


Forsikringsselskabs døgntelefon


Pas nr.


Har du, eller lider du af:

Hjerteproblemer og/eller Problemer med blodtryk?

Astma, bronkitis og/eller stakåndet?

Diabetes?

Epilepsi og/eller besvime anfald?

Migræne?

Alvorlig hovedskade?

Allergier?

Fysisk eller andre lidelser?

Psykiske lidelser?

Har du anden øvrig medicinsk historie, som ikke er dækket af ovenstående?

Har du besøgt hospitalet for nogen undersøgelser/behandlinger inden for de sidste to år?

Har du lidt af, eller bærer du på nogle smitsomme sygdomme?

Er du registreret som handikappet?

Hvis du har svaret JA på noget af det ovenstående, giv da venligst yderligere detaljer herunder.

Bruger du lige nu nogen form for medicin på regulær basis?

Har du fået nogle af følgende vaccinationer? Angiv venligst datoer

Stivkrampe

Polio

Hepatitis A

Hepatitis B

Rabies

Typhus

Gul feber

DTP

BCG

MMR

Coronapas

Pårørende (kontaktes I tilfælde af ulykke eller pludselig opstået sygdom)

Fulde navn

Adresse

Telefon

Relation

Arbejde